Contact BEZOEKADRES J.P. Gouverneurlaan 40 B 2171 ER Sassenheim CONTACTGEGEVENS 0252 23 18 05 info@welzijnteylingen.nl Nominatieformulier Teylinger Prijs voor vrijwillige inzet (2023) (Velden waar een * voor staat zijn verplichte velden) A. Gegevens van degene die de nominatie indient Naam indiener nominatie* Telefoonnummer (waarop u overdag bereikbaar bent) * E-mailadres (Op dit e-mailadres ontvangt u een kopie van deze aanmelding) Is de organisatie/initiatiefgroep op de hoogte van de nominatie? * Selecteren Ja Nee B. Organisatie en contactgegevens organisatie/initiatiefgroep Naam organisatie/initiatiefgroep *: Contactpersoon organisatie/initiatiefgroep *: Plaats van de activiteit of het project: Selecteer een plaats Sassenheim Voorhout Warmond heel Teylingen Telefoonnummer (waarop de contactpersoon overdag bereikbaar is) *: E-mailadres *: Website (indien aanwezig): C. Gegevens over het project / initiatief 1. Naam activiteit, project of initiatief: 2. Geef een korte beschrijving van de activiteit, het project of het initiatief? 3. Beschrijf in het kort uw motivatie om dit project/initiatief te nomineren. 4. De jury beoordeelt de inzending aan de hand van twee criteria: Inspirerend en Impact. Beschrijf in het kort hoe het initiatief voldoet aan deze criteria. Antispam *
Contact BEZOEKADRES J.P. Gouverneurlaan 40 B 2171 ER Sassenheim CONTACTGEGEVENS 0252 23 18 05 info@welzijnteylingen.nl
Nominatieformulier Teylinger Prijs voor vrijwillige inzet (2023) (Velden waar een * voor staat zijn verplichte velden) A. Gegevens van degene die de nominatie indient Naam indiener nominatie* Telefoonnummer (waarop u overdag bereikbaar bent) * E-mailadres (Op dit e-mailadres ontvangt u een kopie van deze aanmelding) Is de organisatie/initiatiefgroep op de hoogte van de nominatie? * Selecteren Ja Nee B. Organisatie en contactgegevens organisatie/initiatiefgroep Naam organisatie/initiatiefgroep *: Contactpersoon organisatie/initiatiefgroep *: Plaats van de activiteit of het project: Selecteer een plaats Sassenheim Voorhout Warmond heel Teylingen Telefoonnummer (waarop de contactpersoon overdag bereikbaar is) *: E-mailadres *: Website (indien aanwezig): C. Gegevens over het project / initiatief 1. Naam activiteit, project of initiatief: 2. Geef een korte beschrijving van de activiteit, het project of het initiatief? 3. Beschrijf in het kort uw motivatie om dit project/initiatief te nomineren. 4. De jury beoordeelt de inzending aan de hand van twee criteria: Inspirerend en Impact. Beschrijf in het kort hoe het initiatief voldoet aan deze criteria. Antispam *